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    深静脉血栓形成与诊断

    更新时间:2023-03-14 10:05:15  推荐指数:

      ICU患者是深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)的高发人群,在DVT的发生、预防和治疗等方面有着明显的特殊性。

    深静脉血栓形成与诊断

      DVT:指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢深静脉,可发生在下肢近端和远端,前者位于腘静脉或以上部位,后者位于腘静脉以下。下肢近端DVT是肺血栓栓塞症栓子的主要来源。

      临床表现

      患肢疼痛和压痛、肿胀、静脉曲张、皮下静脉凸出、患肢轻度发绀,可伴有低热,但一般不超过38.5℃。上肢DVT可导致上腔静脉综合征,并可使肢体长期伤残。中心静脉导管相关性血栓形成不易引起血管腔完全阻塞,因而患肢肿胀并不明显,可引起感染性血栓性静脉炎、中心静脉通路破坏及病变部位血液外渗。DVT常见的并发症是PTE,重者可导致死亡。

      根据发病时间,DVT 分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期是指发病14 天以内;亚急性期是指发病15~30 天;发病30 天以后进入慢性期;早期DVT 包括急性期和亚急性期。

      急性下肢DVT 主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等,体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高,在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。发病1~2 周后,患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时,Homans 征和Neuhof 征呈阳性。

      Homans 征:患肢伸直,足被动背屈时,引起小腿后侧肌群疼痛,为阳性。

      Neuhof 征:压迫小腿后侧肌群,引起局部疼痛,为阳性。

      严重的下肢DVT,患者可出现股青肿,是下肢DVT 中最严重的情况, 由于髂股静脉及其属支血栓阻塞,静脉回流严重受阻,组织张力极高,导致下肢动脉受压和痉挛,肢体缺血。临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱,足背动脉搏动消失,全身反应强烈,体温升高。如不及时处理,可发生休克和静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落,可随血流漂移、堵塞肺动脉主干或分支,根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE 的临床表现。

      慢性期可发展为血栓形成后综合征(postthrombotic syndrome,PTS) 一般是指急性下肢DVT 6 个月后, 出现慢性下肢静脉功能不全的临床表现,包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等,严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。在诊断为下肢DVT 的最初2 年内,即使经过规范的抗凝治疗,仍有20%~55% 的患者发展为PTS,其中5%~10%的患者发展为严重的PTS, 从而严重影响患者的生活质量。

      ICU中,DVT是一种常见而无症状的疾病,因患者原发疾病差异较大,且受多种因素的影响,如气管插管、机械通气、镇静与镇痛等,常使DVT临床表现更难以识别。应用静脉造影诊断DVT的研究发现,抗凝治疗后DVT的检出率仍为31%-44%,而这些患者中极少有典型临床表现。应警惕无症状DVT的发生。

      深静脉血栓形成( DVT) , 几乎所有的DVT患者D-二聚体呈阳性,血浆D--聚体阴性可以基本排除DVT可能。D-二 聚体可反映血栓大小的变化,因此可作为溶栓治疗和肝素抗凝的用药指导及疗效观察:治疗期间持续较高,说明治疗无效;含再升高,预示血栓再发生。

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