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    D-二聚体升高在临床代表着什么?

    更新时间:2022-12-26 10:46:24  推荐指数:

      以下这个场景在临床并不陌生……

      医师的独白:每逢D-二聚体升高的患者,内心就会莫名紧张,患者是不是长血栓啦?或者肺栓塞?

      执行医嘱:详细询问病史,立即检查下肢血管彩超、胸部增强CT等项目,以除外血栓等疾病。一旦证实医师的假设,抗凝和/或溶栓治疗就马上安排。

      一、D-二聚体是什么?其合成过程是怎样的?

      D-二聚体是纤维蛋白(俗称:血凝块)的降解产物,其在人体的合成途径如图1所示。

    D-二聚体升高在临床代表着什么?

      二、D-二聚体有何特点

      D-二聚体是临床常用的检验指标,其数值上升常反映人体高凝、纤溶亢进。D-二聚体的特异性低,某些生理和病理过程均会致其数值上升。具体如下:

      生理:高龄、妊娠等。

      随着年龄增加,D-二聚体可呈现生理性增高。为降低D-二聚体在高龄人群中的假阳性,美国急诊医师协会等机构推荐“年龄校正的D-二聚体数值”用于该类人群,即患者年龄>50岁,D-二聚体的校正公式[2]:年龄(岁)*0.01,单位:mg/L,该公式的数值作为正常参考值上限。

      此外,其他人群D-二聚体数值的正常上限推荐为0.5mg/L。

      病理:血栓性疾病[深静脉血栓(DVT)、肺栓塞(PE)、静脉血栓栓塞(VTE)]、血管性疾病[急性主动脉夹层(AAD)]、肿瘤、败血症等。

      检测D-二聚体便利、成本低,且数值正常的D-二聚体是排除DVT、PE的重要方法。所以,D-二聚体常用于临床诊疗中。

      三、升高的D-二聚体对临床诊治有何意义?

      VTE、PE、肿瘤、感染、自身免疫性疾病、弥散性血管内凝血(DIC)、烧伤、创伤、心脑血管疾病(心肌梗死、主动脉夹层、心房颤动、缺血性脑卒中)、溶血、输血反应、溶栓治疗等均可导致D-二聚体升高[3]。

      当收治D-二聚体升高的患者,应想到上述原因。此外,需要辩证看待D-二聚体的临床意义,合理安排相关医学检查。

      四、导致D-二聚体升高的常见疾病

      1、DIC

      DIC的诊断可参考国际血栓与止血协会发布的评分准则,该准则评分范围为0-8分,得分≥5分的患者有DIC的可能。

      D-二聚体>500mg/L的患者可能存在DIC,且随着病程进展,D-二聚体将进一步升高[6]。

      2、VTE

      升高的D-二聚体数值提示发生VTE风险增加。研究发现D-二聚体数值≥正常值上限2倍的人群,其发生VTE的风险是D-二聚体数值正常的3.5倍[7]。D-二聚体浓度>3000mg/L应考虑VTE、AAD、肿瘤的可能[8]。

      3、肿瘤

      肿瘤的侵袭生长可刺激凝血级联反应,导致纤维蛋白的生成及后续被纤溶酶分解,进而血液高凝、D-二聚体数值飙升。D-二聚体>20mg/L的患者,其确诊为肿瘤的比例≥40%[9]。而且肿瘤与VTE关系密切,约1/3的VTE患者合并肿瘤。

      4、PE

      对于PE患者,使用肝素等抗凝治疗后,D-二聚体数值可下降。若抗凝治疗结束后,D-二聚体出现回升,应警惕PE复发可能;年龄、合并症、血栓位置等均是PE复发的危险因素[10]。D-二聚体的数值<0.5mg/L,可基本排除PE。

      5、AAD

      部分AAD患者的临床表现不典型,有患者以腹痛、恶心、背痛为主诉就医。D-二聚体诊断AAD的灵敏度高,AAD发病24h内可参考D-二聚体的数值作出诊断。一般来说,AAD患者的D-二聚体水平明显升高。但研究表明,D-二聚体因AAD患者的夹层情况、假腔状态的差异,其数值天壤悬隔。

      5、D-二聚体的局限性

      尽管D-二聚体对诊断VTE、PE、AAD等疾病具有参考价值,但其特异性低,可受到多个因素的干扰。高龄、妊娠、肝病、肾病、近期有手术史等均可导致D-二聚体浓度升高[12],辨别D-二聚体升高的原因充满挑战。

      与此同时,D-二聚体在临床的诊断价值受到质疑。如何科学、合理看待D-二聚体这个检验指标?笔者认为询问病史、临床查体特别重要,并建议筛查血管彩超、增强CT、心脏彩超、盆腔磁共振静脉造影等医学项目以除外相关疾病。

    D-二聚体(D-Dimer)定量检测试剂盒
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