糖尿病肾病早期筛查指标有哪些？

　　最重要的指标是检查尿常规、尿微量蛋白、尿蛋白肌酐比值、24小时蛋白定量等这些相关指标。

　　因为这个疾病的早期表现出来的就是尿微量蛋白的增多。尿液是一项很常见的检查项目，但关于尿微量白蛋白、尿蛋白这两项检查有什么区别呢？

　　尿蛋白的临床意义

　　尿蛋白出现加号，通常意味着肾脏受损。因此，尿蛋白是肾病的重要判断依据之一。但这里有个问题：有的正常人会出现生理性尿蛋白。

　　虽然肾脏并未受损，但由于体位、饮食、运动等各种原因，也会导致尿蛋白出现加号。因此，当尿蛋白出现加号，医生通常会让患者做24小时尿蛋白定量，以便做进一步确诊。

　　但是，24小是尿蛋白定量做起来并不方便，涉及到尿液的收集和保存，可能需要住院，所以又诞生了一种叫做“尿蛋白肌酐比值”的检查项目，简称ACR。ACR一般是检测随机尿，并且数值与24小时尿蛋白定量有非常明显的正相关，因此可以很好地代替24小时尿蛋白定量。

　　尿微量白蛋白的临床意义

　　尿蛋白检测虽然可以有尿蛋白肌酐比值或者24小时尿蛋白定量作为补充，但仍有一些情况容易被忽略。比如高血压、糖尿病引起的早期肾损害。

　　这种由肾小球内压升高引起的蛋白质漏出，早期的时候很少会出现尿蛋白加号，但此时已经造成了肾损害，更重要的是，这个阶段是治疗的最佳时机。为了不错过这个最佳治疗时机，尿微量白蛋白作为解决办法。

　　顾名思义，尿微量白蛋白就是为了检测那些低于0.15克/24小时的尿蛋白。这是糖尿病肾病、高血压肾病等肾病早期的重要判断依据之一。

　　肾病患者尿液检测的顺序

　　1、没有糖尿病、高血压病史的，先检查尿常规，如果一切正常，就算了。如果尿蛋白加号，就需要做24小时尿蛋白定量。如果24小时尿蛋白定量不方便做，可以做尿蛋白肌酐比值。

　　2、有糖尿病、高血压病史的，先检查尿常规，如果一切正常，还需要查尿微量白蛋白，做进一步判断。

　　为什么有时候尿常规检查中的蛋白结果与尿蛋白定量结果不一致？

　　尿蛋白是如何被检测的？

　　根据检测能力分为定性和定量方法两大类。

　　定量定性相矛盾，到底有没有尿蛋白？

　　不同的方法可能得到不同的结果，常见的现象和原因如下：

　　尿常规白蛋白定性阴性，为什么尿蛋白定量升高？

　　1、非白蛋白尿：由于尿常规蛋白定性仅对白蛋白敏感，对球蛋白的敏感性仅为白蛋白的 1/50～1/100。

　　对于多发性骨髓瘤、单克隆免疫球蛋白病来说，其尿中大量增加的是球蛋白，而这类疾病由于肾小球受到缺血、药物等刺激，会分泌大量黏蛋白以及类黏蛋白，肾小管受到刺激会分泌 T-H 糖蛋白，因此尿白蛋白不一定阳性。

　　2、样本变质：当尿液不新鲜变质时，尿液 pH < 3，可致尿常规蛋白假阴性；

　　3、留样时间：尿常规多用随机尿，对于功能性和体位性蛋白尿有时会是阴性；

　　4、药物影响：如大剂量青霉素时可以对试纸法产生假阴性；

　　尿常规蛋白定性阳性，尿蛋白定量却正常，这是为何？

　　1、样本变质：当尿液不新鲜变质时，尿液 pH>9，可致尿常规蛋白假阳性；

　　2、留样误差：尿蛋白定量多用定时尿（24 小时尿），由于留样不全或误差也会造成假阴性；

　　3、其他干扰：尿液含有较多分泌物或细胞时，可能会造成尿常规蛋白定性假阳性。

　　尿常规蛋白定性阳性或尿蛋白定量升高，但尿微量蛋白定量正常？

　　尿微量白蛋白检测采用免疫法，用于检测肾脏早期损伤时微量蛋白的存在，当尿常规强阳性或尿蛋白定量显著升高时，尿微量白蛋白检测（尤其是免疫投射比浊法）会因为蛋白过多出现「后带」现象而呈现假阴性结果。检验人员，应该稀释后复查，临床医师，针对大量蛋白尿患者就不要送检微量白蛋白检测了。

　　有案例报道，当尿蛋白电泳里有大量溶菌酶时，会造成两者结果不符合，发现患者是血液系统肿瘤。

　　试纸法的敏感性也是不可忽略的因素，部分患者的尿白蛋白浓度处于临界值附近，造成试纸法检验阴性；部分尿崩症患者由于肾小管对水分的重吸收功能较差，使尿蛋白浓度低于检测下限，造成尿蛋白阴性；

　　试纸法尿液 pH < 3，可致尿常规蛋白假阴性；

　　如何发现早期的糖尿病肾病？

　　1、积极复查：由于尿液样本自身和采集时的不稳定性，遇到怀疑的结果应积极复查；

　　2、注意留样：清楚告知患者随即尿、晨尿、定时尿的留取方法，避免留样误差。尿常规留尿要求女性患者流动水冲洗外阴后留取中段尿，男性患者清洁尿道口后留取中段尿；

　　3、方法选择：定性方法快捷简便，定量方法准确稳定，蛋白排泄率优于蛋白总量测定；

　　4、指南推荐

　　NICE 指南

　　在检测和确定蛋白尿时，对于低水平蛋白尿，ACR 的敏感性更高，优于总蛋白/肌酐比值；对于高水平尿蛋白（ACR ≥ 70 mg/mmol）的定量和监测，可以应用总蛋白/肌酐比值；推荐在糖尿病人群中使用 ACR。

　　 KDOQI 指南

　　ACR 增高时应排除尿路感染，并在接下来 3 ～ 6 个月收集 2 次晨尿标本重复检测。微量白蛋白尿 ACR 为 30 ～ 300 mg/g，大量白蛋白尿 ACR > 300 mg/g，3 次标本检测结果有 2 次达到标准则可确诊。

　　推荐晨尿为最佳检测标本。

　　影响尿白蛋白的因素很多：代谢紊乱（酮症、高血糖）和血流动力学因素（体育运动、蛋白摄入、利尿剂使用、尿路感染）等，因此多数学者推荐以 3 次检测结果作为确诊依据，且尿样均应取自晨尿。

微量白蛋白尿检测试剂

尿微量白蛋白定量检测试剂盒

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