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肾病综合症简述
肾病综合症是由多种病因引起的以大量蛋白尿（24小时尿蛋白超过3.5克）、低蛋白血症、水肿、高脂血症等“三高”特征为其临床特点的一组症候群其中以大量蛋白尿和低蛋白血症为主要特征。
肾病综合症在临床上可分为原发性与继发性肾病综合症。因其是由多种病因、病理和临床疾病所引起的一组综合症，所以不同类型的肾病综合症在临床表现、发病机理和治疗等方面也尽显不同。
1、原发性肾病综合症
原发性肾病综合症。主要为原发性肾小球疾病所致，其中包括膜增殖性肾病、系膜增生性肾炎、膜型肾病、微小病变性肾病、局灶性节段性肾小球硬化等。
(1)膜增殖性肾病，发病时间一般为30岁以前，起病急，几乎所有的患者都有镜下血尿，肾功能呈进行性减退，约1/3患者伴有高血压。
肾病综合症
(2)系膜增生性肾炎，多见于青少年，起病隐匿，也可急性发作，以镜下血尿为主，多伴有血尿，及轻、中度高血压。
(3)膜型肾病，一般发病于35岁以后，起病隐匿，病变发展缓慢，易发生肾静脉血栓，肉眼血尿罕见。
(4)微小病变肾病，常见人群为儿童及青少年。隐匿发病，肉眼血尿。
(5)局灶性节段性肾小球硬化，多见于青少年，多隐匿发病，表现较多的是肾病综合症，其次是镜下血尿，肾功能进行性减退。
2、继发性肾病综合症
继发性肾病综合症与原发性肾病综合症的根本区别就在于它是有病因可寻的。其常见的病因有：
(1)糖尿病性肾病：多见于糖尿病10年以上的病人，特别是糖尿病型1而未得到满意控制者。早期肾脏体积增大，肾血浆流量及肾小球滤过率增加或正常，后期肾功能减退，出现大量蛋白尿及肾病综合症，眼底检查多存在微动脉瘤。
(2)药物：如海洛因、青霉胺、非甾体抗炎药、丙磺舒等。
(3)淀粉样变性：淀粉样变肾病有原发性和继发性之分，后者多继发于慢性感染（如结核、麻风或慢性肺化脓症等）、肿瘤、多发性骨髓瘤及类风湿性关节炎。
(4)恶性肿瘤：各种恶性肿瘤均可引起肾病综合症，甚至以肾病综合症为早期临床表现。如乳腺癌、肺癌、胃癌、结肠癌和淋巴增生性疾病常可发生肾病综合症。因此，对肾病综合症病人应做全面检查，如果发现全身淋巴结肿大、腹部肿块均应考虑到肿瘤引起的肾病综合症，积极证实原发肿瘤的诊断。
(5)系统性疾病：如系统性红斑狼疮性肾炎多见于20~40岁妇女，发病时多有发热、皮疹及关节痛，尤其是面部蝶形红斑具有诊断价值。紫癜性肾炎好发于青少年，临床可表现为肾病综合症，肾外表现主要有四肢远端的紫癜、腹痛、关节痛等。另外还有混合性结缔组织病、类风湿关节炎、原发性冷球蛋白血症等疾病。
肾病综合症症状
肾病综合症病人在临床上主要表现为典型的“三高一低”症状，这主要有以下几个方面：
1、大量蛋白尿。大量蛋白尿症状的出现是诊断肾病综合症的可靠指标之一。
2、高度水肿。几乎所有肾病综合症病人都可在临床上出现程度不同的浮肿，水肿以面部、下肢、阴囊部较明显。肾病综合症病人身体水肿可持续数周或数月，或一直伴随疾病时肿时消。
3、高脂血症。肾病综合症病人脂类代谢异常，导致病人血浆中几乎各种脂蛋白成分均增加，血浆总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇明显升高，甘油三酯和极低密度脂蛋白胆固醇升高。
4、低蛋白血症。肾病综合症病人体内丢失大量白蛋白，病人的血清白蛋白水平多在30g/L以下，此时很容易发生低蛋白血症。
除此之外，肾病综合症病人还可出现一些其他的相关并发症，比如高血压、腹胀、氮质血症、厌食呕吐、血粘等。因此，针对肾病综合症病人的症状，临床宜选择中西医结合治疗。在西医对症治疗同时，通过有效中药物质，抑制病人血浆中大量蛋白外漏、提升血浆蛋白总量，促使病人的浮肿消退、尿量增加。同时能降低血脂、改善病人的肾脏和胃肠道血液循环，增加血流灌注，使肾病综合症的治疗达到较好的效果。
肾病综合症治疗
1.低白蛋白血症治疗
（1）饮食疗法：肾病综合症患者通常是负氮平衡，如能摄入高蛋白饮食，则有可能转为正氮平衡。但肾病综合症患者摄入高蛋白会导致尿蛋白增加，加重肾小球损害，而血浆白蛋白水平没有增加。因此，建议每日蛋白摄入量为1g/kg，再加上每日尿内丢失的蛋白质量，每摄入1g蛋白质，必须同时摄入非蛋白热卡138kJ（33kcal）。供给的蛋白质应为优质蛋白，如牛奶、鸡蛋和鱼、肉类。
（2）静脉滴注白蛋白：由于静脉输入白蛋白在1～2天内即经肾脏从尿中丢失，而且费用昂贵。另外大量静脉应用白蛋白有免疫抑制、丙型肝炎、诱发心衰、延迟缓解和增加复发率等副作用，故在应用静脉白蛋白时应严格掌握适应证：①严重的全身水肿，而静脉注射速尿不能达到利尿效果的患者，在静脉滴注白蛋白以后，紧接着静脉滴注速尿（速尿120mg，加入葡萄糖溶液100～250ml中，缓慢滴注1小时），常可使原先对速尿无效者仍能获得良好的利尿效果。②使用速尿利尿后，出现血浆容量不足的临床表现者。③因肾间质水肿引起急性肾功能衰竭者。
2.水肿的治疗
（1）限钠饮食：水肿本身提示体内钠过多，所以肾病综合症患者限制食盐摄入有重要意义。正常人每日食盐的摄入量为10g（含3.9g钠），但由于限钠后病人常因饮食无味而食欲不振，影响了蛋白质和热量的摄入。因此，限钠饮食应以病人能耐受，不影响其食欲为度，低盐饮食的食盐含量为3～5g/d。慢性患者，由于长期限钠饮食，可导致细胞内缺钠，应引起注意。
（2）利尿剂的应用：
按不同的作用部位，利尿剂可分为：
①袢利尿剂：主要作用机制是抑制髓袢升支对氯和钠的重吸收，如映塞米（速尿）和布美他尼（丁脲胺）为强有力的利尿剂。剂量为速尿20-120mg/d，丁脲胺1-5mg/d。
②噻嗪类利尿剂：主要作用于髓袢升支厚壁段（皮质部）及远曲小管前段，通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而达到利尿效果。双氢氯塞嗪的常用剂量为75-100mg/d。
③排钠潴钾利尿剂：主要作用于远端小管和集合管，为醛固酮拮抗剂。安体舒通常用剂量为60-120mg/d，单独使用此类药物效果较差，故常与排钾利尿剂合用。
④渗透性利尿剂：可经肾小球自由滤过而不被肾小管重吸收，从而增加肾小管的渗透浓度，阻止近端小管和远端小管对水钠的重吸收，以达到利尿效果。低分子右旋糖酐的常用剂量500Ml/2-3d，甘露醇250Ml/d，注意肾功能损害者慎用。肾病综合症患者的利尿药物首选速尿，但剂量个体差异很大；静脉用药效果较好，方法：将100mg速尿加入100Ml葡萄糖溶液或100ml甘露醇中，缓慢静滴1小时；速尿为排钾利尿剂，故常与安体舒通合用。速尿长期应用（7～10天）后，利尿作用减弱，有时需加剂量，应改为间隙用药，即停药3天后再用。建议对严重水肿者选择不同作用部位的利尿剂联合交替使用。
3.高凝状态治疗肾病综合症患者
由于凝血因子改变处于血液高凝状态，尤其当血浆白蛋白低于20-25g/L时，即有静脉血栓形成可能。目前临床常用的抗凝药物有：
（1）肝素：主要通过激活抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）活性。常用剂量50-75mg/d静滴，使ATⅢ活力单位在90％以上。有文献报道肝素可减少肾病综合症的蛋白尿和改善肾功能，但其作用机理不清楚。值得注意的是肝素（MＷ65600）可引起血小板聚集。目前尚有小分子量肝素皮下注射，每日一次。
（2）尿激酶（UK）：直接激活纤溶酶原，导致纤溶。常用剂量为2～8万U/d，使用时从小剂量开始，并可与肝素同时静滴。监测优球蛋白溶解时间，使其在90～120分钟之间。UK的主要副作用为过敏和出血。
（3）华法令：抑制肝细胞内维生素Ｋ依赖因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ｘ的合成，常用剂量2.5mg/d，口服，监测凝血酶原时间，使其在正常人的50％-70％。
（4）潘生丁：为血小板拮抗剂，常用剂量为100-200mg/d。一般高凝状态的静脉抗凝时间为2-8周，以后改为华法令或潘生丁口服。
有静脉血栓形成者：
①手术移去血栓。
②介入溶栓。经介入放射在肾动脉端一次性注入UK24万U来溶解肾静脉血栓，此方法可重复应用。
③全身静脉抗凝。即肝素加尿激酶，疗程2-3个月。
④口服华法令至肾病综合症缓解以防血栓再形成。
4.高脂血症治疗肾病综合症患者，尤其是多次复发者，其高脂血症持续时间很长，即使肾病综合症缓解后，高脂血症仍持续存在。近年来认识到高脂血症对肾脏疾病进展的影响，而一些治疗肾病综合症的药物如：肾上腺皮质激素及利尿药，均可加重高脂血症，故目前多主张对肾病综合症的高脂血症使用降脂药物。可选用的降脂药物有：
①纤维酸类药物（fibricacids）：非诺贝特（fenofibrate）每日3次，每次100mg，吉非罗齐（gemfibrozil）每日2次，每次600mg，其降血甘油三酯作用强于降胆固醇。此药偶有胃肠道不适和血清转氨酶升高。
②Hmg-CoA还原酶抑制剂：洛伐他汀（美降脂），20mgBid，辛伐他汀（舒降脂），5mgBid；此类药物主要使细胞内Ch下降，降低血浆LDL-Ch浓度，减少肝细胞产生VLDL及LDL。
③血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：主要作用有降低血浆中Ch及TG浓度；使血浆中HDL升高，而且其主要的载脂蛋白ApoA-Ⅰ和ApoA-Ⅱ也升高，可以加速清除周围组织中的Ch；减少LDL对动脉内膜的浸润，保护动脉管壁。此外ACEI尚可有不同程度降低蛋白尿的作用。
5.急性肾衰治疗
肾病综合症合并急性肾衰时因病因不同则治疗方法各异。对于因血液动力学因素所致者，主要治疗原则包括：合理使用利尿剂、肾上腺皮质激素、纠正低血容量和透析疗法。血液透析不仅控制氮质血症、维持电解质酸碱平衡，且可较快清除体内水分潴留。因肾间质水肿所致的急性肾衰经上述处理后，肾功能恢复较快。
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